第120章 灰色地带
几个人看向他。
一个呼吸科轮转的急诊外科规培，出现在神经内科的病例讨论会上，他们的表情介于好奇和礼貌之间。
“血清抗体阴性不能完全排除。抗NMDA受体脑炎有一部分患者血清抗体阴性但脑脊液抗体阳性。文献报道的比例不算高，但存在。第二次住院只查了血清，脑脊液查了没有？”
沈若溪翻了一下病历。
“没有。第二次腰穿留的脑脊液送了常规和病毒，没送抗体。”
“应该补送脑脊液抗NMDA受体抗体。如果脑脊液也是阴性，再考虑其他类型。”
李副主任的笔在手指间转了一圈。
“你还有什么看法？”
林言想了想。
“这个患者二十一岁，女性。抗NMDA受体脑炎在年轻女性中有一个高度相关的合并症，卵巢畸胎瘤。报道的比例在百分之三十到五十之间。做过盆腔超声或CT吗？”
沈若溪没有立刻回答。
她翻了一遍病历，从头到尾。
“没有。”
示教室安静了几秒。
一个二十一岁女性的盆腔检查在神经内科的住院流程里不是常规项目。
除非有明确的妇科症状或有针对性的怀疑，比如怀疑抗NMDA受体脑炎合并畸胎瘤，否则没有人会想到去查盆腔。
但抗NMDA受体抗体血清阴性，讨论一度偏向“大概不是”，畸胎瘤的筛查就更不会有人提。
“加做盆腔超声。”李副主任做了决定。“如果发现畸胎瘤，抗NMDA受体脑炎的诊断就是临床诊断了，不需要等抗体结果。同时补送脑脊液抗体。两条线同时走。”
“免疫治疗先上不上？”沈若溪问。
“患者GCS 10分，自主神经不稳定，等下去情况只会更差。先上一线免疫治疗，甲强龙冲击加丙种球蛋白。不等抗体。”
讨论会结束。
林言收拾东西的时候沈若溪走过来。
“你怎么知道要查畸胎瘤的？”
“在急诊翻教材的时候看到过。周明远有一次跟我聊鉴别诊断的方法论，他说'当一个年轻女性出现不能解释的神经精神症状，你要想到三个东西，中毒、自身免疫、肿瘤'。畸胎瘤属于第三个。”
“你在急诊连神经内科的鉴别诊断都看？”
“急诊什么都得看，来什么患者不挑。”
沈若溪把文件夹抱在胸前。
“谢谢。”
“应该做的，结果出来告诉我一声。”
“好。”
她走了。
走出示教室的时候脚步比平时快了一点。
下午四点。
林言回到宿舍，打开老孟发来的修改版病例报告。
术中描述展开了不少，假体型号、髋臼杯外展角45°前倾角15°、生物型假体压配固定。数据补全了，可读性上来了。
他花了半个小时帮老孟改了几处措辞。
第一处：“患者术后恢复良好”改成“术后第3日Harris评分由术前22分提升至57分，步行距离达20m”。
第二处：“围手术期未发生并发症”改成“围手术期未发生深静脉血栓、假体周围骨折、切口感染等并发症，Clavien-Dindo分级0级”。
第三处：结尾。老孟写的是“本例提示高龄不应成为全髋关节置换的绝对禁忌”。林言改成“本例提示在充分的术前评估和个体化围手术期管理下，高龄（≥90岁）患者的全髋关节置换可获得满意的近期功能结局，但远期随访数据仍需积累”。
改完发给老孟。
老孟十分钟后回复：“你改的结尾比我的多了一句'远期随访数据仍需积累'。这句话有必要吗？”
“有，你现在只有术后两个月的随访数据。不加这句话，评委会觉得你太乐观。加了这句话，说明你知道自己的局限性。”
“所以说会写论文的人就是不一样。明明是同一个意思，换一种表达方式，就从'自嗨'变成了'客观'。”
“你哪天把这个技巧学会了，文章发表的成功率会提高。”
“我先把这篇搞定再说，你帮我改的这几处我回去再琢磨琢磨。”
周一上午，心肺运动试验室。
4床的张福贵坐在踏车功量计上。
脸上罩着密闭的硅胶面罩，面罩连接着气体分析仪的管路。胸口贴着十二导联心电图的电极片。
林言和呼吸科的陶亮站在玻璃隔断外。
胸外科的周明华没来，他在手术台上，走不开，让他的规培生过来看结果。
踏车的阻力从零开始，每分钟增加15瓦。
前三分钟是热身。4床的踏频保持在每分钟六十转。屏幕上的各项数据开始爬升，心率、潮气量、摄氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）。
“这老头体力可以。”操作技师盯着屏幕说，“热身阶段心率只上去了十次。”
六分钟，阻力45瓦。
4床的呼吸声通过面罩传出来，带了点杂音。
肺纤维化的限制性通气障碍在这个时候显现出来了。他的呼吸频率加快，但潮气量上不去。
九分钟，阻力90瓦。
面罩里起了一层水雾。
4床的背开始弯下来，双腿蹬车的动作不再连贯。
“呼吸熵（RER）过了1.15。”技师报了一个数据，“无氧代谢已经占主导了。看他还能坚持多久。”
“张大爷，吃不消了就打手势！”陶亮通过麦克风喊。
4床没打手势。
他的指节在车把上扣得很死。机器设定的目标心率是135次/分，他现在的心率是128。
第十一分钟。
踏频掉到了五十转以下。血氧饱和度从96%掉到了89%。
“停。”技师按了红色的终止键，“负荷到了。”
阻力卸掉。
4床趴在车把上喘气，汗水把蓝白条纹的病号服后背浸透了一大片。
护士进去帮他摘面罩，递纸巾。
技师在电脑上点了几下，生成了报告。
“Peak VO2（峰值摄氧量）13.8 ml/kg/min。VE/VCO2斜率34。”技师把报告打出来递给林言，“边缘数据。不算好，但也没跌破底线。”
林言接过报告。
13.8。大于10，小于15。
这个数字在胸外科的手术指征里属于灰色地带。
能做，但风险比常人高一截。
他把报告拍了张照片，发给周明华。
半小时后，周明华的电话打到了呼吸科办公室。
“报告我看了。”周明华的声音背景里有监护仪的滴滴声，他应该刚下台，“13.8。右下叶全切风险太大，术后拔不掉管的概率很高。”
“那做楔形切除？”吕志明在旁边开了免提。
“楔形切除切缘不够，我做胸腔镜下右肺下叶基底段切除。”周明华给了最终方案，“保留背段，能给他省下大概百分之十的肺功能。这百分之十就是他术后能不能脱机的关键。”
肺段切除比肺叶切除精细。
要在狭小的空间里解剖出基底段的动脉、静脉和支气管，还要处理肺门那个八毫米的肿瘤，对主刀的要求极高。
“你什么时候排台？”吕志明问。
“这周四。你们这两天给他把化痰和扩血管的药拉满，让他多吹气球锻炼肺活量。手术台上的事我来，台下的准备你们做好。”电话挂了。
林言把医嘱里的雾化频次加了一次。
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