第114章 异常强化
回到宿舍。
赵越不在，导管室的夜间造影不知道几点才结束。
林言打开笔记本电脑，输入沈若溪发来的片子号。
PACS加载了三秒。
胸部CT，平扫。
患者信息：女，29岁。
临床诊断：多发性硬化，肺部感染待查。
他从肺尖往下翻。
前十层没什么异常。
到了中下肺野开始出现问题，双侧散在的磨玻璃影，分布不按照肺叶肺段的界限来。
不是大叶性的实变，也不是支气管肺炎的小斑片状影。
磨玻璃影的形态偏弥漫，以肺野中外带为主，有些区域叠加了细网格状的间质改变。
林言停在了一个层面上。
右中叶内侧段有一片磨玻璃影，边缘模糊，中间夹杂着铺路石样改变，磨玻璃背景上叠加了小叶间隔增厚。
铺路石征。
这个征象的鉴别诊断范围不算窄。
肺泡蛋白沉着症、肺泡出血、病毒性肺炎、PCP——
PCP。
耶氏肺孢子菌肺炎。
他翻回去看了一眼患者的用药记录。
沈若溪说正在考虑富马酸二甲酯，因为对干扰素过敏。
那目前在用什么？
病历摘要里写着：醋酸格拉替雷，已使用四个月。
醋酸格拉替雷的免疫抑制程度相对温和，PCP的风险不高。
但如果患者有其他免疫抑制因素呢？
他又翻了翻化验结果。
血常规里有一项，淋巴细胞计数：0.4×10⁹/L。
正常下限是1.1。
0.4。严重淋巴细胞减少。
这个数值不对。
醋酸格拉替雷一般不会把淋巴细胞压到这个程度。
除非患者在用格拉替雷之前还用过别的免疫抑制剂，残余效应叠加了。
或者，患者的淋巴细胞减少本身就不是药物引起的。
他给沈若溪发了消息。
“片子看了，有几个问题：
一，患者淋巴细胞0.4，这个数值是什么时候开始降的？用格拉替雷之前有没有基线值？
二，CT上双下肺的磨玻璃影分布不像典型的社区获得性肺炎，有铺路石征，考虑PCP可能。
三，建议查血清1,3-β-D葡聚糖试验（G试验），同时留痰送六胺银染色或PCR查肺孢子菌。如果G试验阳性，经验性磺胺甲噁唑/甲氧苄啶治疗可以先上。”
发完，想了想，又补了一条：“如果淋巴细胞减少不是格拉替雷导致的，需要查一下HIV。不管什么背景的患者，PCP鉴别诊断里HIV筛查是常规。”
发出去之后他盯了一眼屏幕。
最后那句话说得太直接了。
29岁的年轻女性，多发性硬化，你告诉人家的主管医生查HIV。
手机震了。
沈若溪回复很快。
“淋巴细胞的问题我也注意到了，格拉替雷用之前的基线是0.8，本来就偏低。HIV我入院时筛过，阴性。但G试验没查，明天加。铺路石征我在影像科报告里没看到这个描述。”
“影像科的报告写的是'双下肺散在磨玻璃影，考虑感染性病变'，没有细化征象。你自己看片子的时候注意右中叶内侧段那一层，把窗宽调窄一点，小叶间隔增厚比较明显。”
“好。”
林言退出PACS，关上电脑。
桌上的间质性肺病教材还翻在IPF那一章。
明天上午九点，4床的增强CT。
他把闹钟调到六点半。
比平时早了二十分钟。
早上六点四十。
食堂还没开。
林言在宿舍楼下的自动售货机买了一盒牛奶一个面包。
林言到了呼吸科的时候七点。
4床已经醒了，坐在床沿上穿鞋。
老伴在旁边帮他整理病号服的领子。
“张大爷，今天做增强CT不能吃早饭。”
“护士昨晚交代过了，没吃。”
“有没有对碘过敏？之前做过造影检查吗？”
“没做过，不知道过不过敏。”
“那等会儿护士会先做一个碘过敏试验，没问题的话九点按时做。”
4床“嗯”了一声。
他的老伴把一件军大衣搭在他肩膀上，CT室冷，穿厚一点。
八点半。
碘过敏试验阴性。
护士在4床的手背上留置了静脉留置针，用来注射造影剂。
九点。
4床被推去了CT室。
林言没跟过去。
增强CT的扫描过程不需要临床医生在场，放射科技师操作就行。
他回到办公室，开始处理其他床位的病程记录。
9床的痰培养结果回来了，铜绿假单胞菌，需要调整抗生素方案。1
3床的哮喘患者今天复查肺功能，FEV1恢复到了预计值的百分之七十八，比入院时好了不少。
十点二十分。
PACS系统上4床的增强CT图像传上来了。
影像科的正式报告还没出。
但图像已经可以看了。
林言打开。
先看平扫相。
跟之前的那套高分辨CT对比，纤维化的范围没有变化。
上叶小结节、下叶蜂窝影、牵拉性支气管扩张，一切如旧。
切到增强相。
右肺门。
第三十七层。
那个八毫米的密度增高影。
平扫CT值大概38HU。增强后——
他量了一下。
67HU。
增强了29个HU。
淋巴结的典型增强幅度在10到20HU之间。
恶性结节的增强幅度通常大于15到20HU。
29HU的增强，加上不规则的边界和分叶状形态——
不是淋巴结。
他又对比了旁边的10R组淋巴结。
那些正常的反应性增大淋巴结，增强幅度在12到18HU之间。
跟这个影的强化程度差了一截。
林言截了图，标注了CT值，存进了临床资料夹。
下午两点。
影像科的报告出来了。
正式报告的最后一段写着：
“右肺门后方可见一枚约8mm×6mm软组织密度影，边界欠清，增强后明显强化（增强约25-30HU），形态不规则，与邻近淋巴结强化程度不一致。建议结合临床进一步检查，必要时行PET-CT或穿刺活检。”
影像科报告里没有直接写“考虑恶性”。
他们写的是“建议进一步检查”。
这是影像科的话术。
在没有病理结果之前，影像科不会下“恶性”的结论。
他们只提供描述和建议。
但“建议PET-CT或穿刺活检”这句话的潜台词，在任何一个有临床经验的医生眼里，已经够清楚了。
林言拿着报告去找吕志明。
吕志明看完报告，靠在椅背上想了十几秒。
“PET-CT的费用你跟家属说过没有？”
“说过大概多少钱。但当时还没有增强CT的结果，家属不知道为什么要做。”
“现在你有了增强CT的报告和SCC的结果。你去跟家属再谈一次。把情况说清楚。”
他停了一下。
“注意措辞。你要说的是'CT上有一个需要确认性质的影子，结合抽血的结果，我们建议做PET-CT来帮助判断它是良性还是恶性'。不要说'你可能得了肺癌'。诊断没有落地之前，任何倾向性的措辞都是不负责任的。”
“明白。”
“叫上陶亮一起去。两个人谈比一个人谈稳妥。”
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