第105章 被推翻的“心梗”
“你在普外科看CT的时候也是这个思路？”赵越问。
“差不多。CT先看有没有游离气体、有没有梗阻、有没有占位。大方向定了再看细节。”
“那你上手会比一般轮转的快。思路是通的，换个载体而已。”
午饭时间。
食堂今天出了一道新菜：黄焖鸡。
林言端着托盘找了个角落的位置。
刚坐下，一个人端着托盘在对面站住了。
沈若溪。
“这里有人吗？”
“没有。”
她坐下来。
托盘上是一碗米饭、一份清炒西兰花、一份蒸蛋。
两个人各吃各的。
安静了大约两分钟。
“听说你转心内科了？”沈若溪先开口。
“上周刚转的。”
“郑磊带你？”
“第一周他亲自带，下周分给哪个上级还不知道。”
“你小心他查房提问。他问的问题你要是答不上来，他不批评你，就是看你一眼。那一眼比挨骂还难受。”
“今天已经体验了。”
沈若溪咬了一口西兰花。“你在普外科的时候确诊了一例梅克尔憩室？”
“你怎么知道的？”
“病例报告在院内网挂了。第一作者林言，我看到名字才想起来是你。”
“那篇报告是周海涛写的，我只是挂了名。”
“挂名也是你的判断。”她把蒸蛋的最后一口吃了，“你那个查体时发现压痛点偏内侧的细节，我看了之后想起丁向阳说的一句话，'你的手放在患者的肚子上，你就是他的CT'。”
“你认识丁主任？”
“他以前在急诊的时候，有一次我去急诊会诊一个头痛的患者，他帮我排除了蛛网膜下腔出血。查体的时候他做了一个动作，用手指弹了一下患者的腰，看有没有痉挛反应。我以前只知道这个体征，从来没见过有人在急诊那种环境下还做这个检查。”
“那是Beevor征还是——”
“不是。是叩击腰部的触液波试验，他怀疑有少量腹水。后来证实患者有肝硬化的基础，跟头痛没关系，但他顺手就查了。”
“他做查体不跳步。”
“你学他的？”
“学他的。”
沈若溪把托盘端起来。“我先走了。”
“好。”
她走了。
下午三点。
办公室的门被推开了。
急诊的担架把一个人推了进来。
“心内科急会诊！胸痛！”
急诊送上来的。
患者是一个五十岁出头的男人，西装裤，皮带松了，衬衫领口的第一颗纽扣解开着。面色苍白，额头有汗。
“你好——胸痛——痛了——大概两个小时了——”他说话断断续续，手按着胸口正中间的位置。
急诊的初步处理已经做了。
心电图、血气、肌钙蛋白。
心电图：V1到V3导联ST段抬高，约2到3毫米。
肌钙蛋白I：1.2ng/mL。正常上限0.04。升高了三十倍。
急诊的诊断写在转诊单上：急性前壁ST段抬高型心肌梗死。
建议急诊冠脉造影+支架植入。
这个诊断在急诊医生的视角里没有问题。
胸痛+ST段抬高+肌钙蛋白升高，三联征齐了。
标准的急性心梗处理流程——绿色通道，导管室，九十分钟内开通血管。
赵越已经从座位上站了起来。“通知导管室准备，备台。”
心内科的反应速度很快。
急性心梗的处理有严格的时间窗——D2B时间（door-to-balloon，从进医院门到球囊扩张开通血管的时间）要控制在九十分钟以内。
每延迟一分钟，心肌就多死一片。
但林言在急诊护工把患者从担架转到病床的过程中，帮忙搭了一把手。
他的手碰到了患者的手臂。
深金色宋体字。
【心肌炎·柯萨奇B组病毒】
他的手在患者手臂上多停了一秒。
然后他退到了床边的角落里。
深金色。
不是心梗。
是病毒性心肌炎。
这两个病的治疗方向完全相反。
心梗需要急诊造影、开通堵塞的血管、放支架、抗血小板治疗。
心肌炎需要卧床休息、营养心肌、抗病毒，造影和支架不但没用，操作本身的风险和术后的抗血小板药物反而会加重心肌损伤。
如果按心梗的流程把这个人推进导管室，造影做了会发现冠脉是通畅的，没有血栓、没有狭窄。
白挨一刀。
更要命的是抗血小板药物，术前要给负荷剂量的阿司匹林和替格瑞洛。
心肌炎的心肌正在发炎、水肿，这个阶段给强效抗血小板药，出血风险会显著升高。
赵越已经在打电话通知导管室了。
林言站在角落里想了三秒。
他不能直接说“这不是心梗，是心肌炎”。
理由跟之前每一次一样，一个轮转第四天的规培生，在急诊和心内科两组医生都认定是心梗的情况下，凭什么翻诊断？
他需要证据。
但时间窗在压缩。
D2B九十分钟的倒计时已经开始了。
“赵越。”
赵越按住手机话筒看了他一眼。
“这个患者最近有没有感冒或者发烧？我看急诊的病历上没有写既往病史的详细问诊。”
赵越皱了下眉。“你问这个干嘛？”
“帮我问一句。”
赵越犹豫了一秒，走到床边。
“师傅，最近有没有感冒发烧？”
患者喘着气回答：“上周感冒了……咳嗽了好几天……现在还有点。”
上周，感冒。
林言的心跳加速了半拍。
他又说了一句：“心电图给我再看一眼。”
赵越把心电图递给他。
V1到V3，ST段抬高。但他仔细看了一下，V5、V6也有轻度抬高。
aVR有压低。下壁导联II、III、aVF也有微小的抬高。
心梗的ST段抬高是区域性的。
前壁心梗抬高在V1到V4，对应的下壁导联会出现镜像性压低（reciprocal change）。
这个心电图的抬高分布太弥漫了。
前壁、侧壁、下壁都有不同程度的抬高。
弥漫性ST段抬高，更符合心肌炎或心包炎的表现。
他把心电图放在桌上。
“赵越，你看一下导联分布。V1到V3抬高的同时，V5、V6和下壁导联也有抬高。有没有reciprocal change？”
赵越接过心电图看了五秒。
他的表情慢慢变了。
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