第90章 你救了我一台手术
第二天早上。
术前讨论。
普外科的术前讨论在办公室里进行。
王建国坐在最前面，电脑屏幕上调出了王大勇的CT影像。
参加讨论的人：王建国、周海涛、林言，加上今天值班的另一个住院医张磊。
周海涛先汇报了病例。
“患者王大勇，男，46岁，右下腹痛6小时。查体右下腹压痛阳性，但压痛最明显的位置较McBurney点偏内侧。WBC 13.2，中性87。
超声未见阑尾异常。腹部增强CT示阑尾正常，回肠远端距回盲瓣约70cm处可见囊袋样突起，壁增厚，周围脂肪间隙模糊。放射科诊断：梅克尔憩室伴炎性改变。”
他说完了。
王建国翻了翻CT的横断面和冠状面重建。
“谁先提出的做CT？”
周海涛看了林言一眼。
“林言。他在会诊查体时发现压痛点偏移，超声阑尾不显示，建议做增强CT排除回肠远端病变。”
王建国的目光从屏幕上移开，落在林言身上。
“你当时脑子里想的第一个鉴别诊断是什么？”
这个问题跟姜远征在省赛上问的那个异曲同工，你的思路从哪来？
“梅克尔憩室炎。”
林言这次没有绕弯子。
在术前讨论的场合、CT结果已经摆在桌上的情况下，说出来没有任何解释成本。
“你见过梅克尔憩室炎的病人吗？”
“没有，这是我在教科书上读到的鉴别诊断。急性右下腹痛的鉴别诊断清单里，梅克尔憩室炎排在阑尾炎、肠系膜淋巴结炎、回盲部克罗恩病、右侧输尿管结石之后。排在后面不是因为不重要，是因为发生率低。”
王建国没有追问。
他转回屏幕。
“CT上看，憩室的壁增厚到了七毫米，周围脂肪间隙模糊，说明炎症已经波及浆膜层。但没看到游离气体，暂时没有穿孔的影像学证据。”
他顿了一下。
“'暂时'这个词不代表安全。CT看不到穿孔不等于没穿孔。微穿孔的游离气体量少，可以被周围肠管和脂肪组织吸收遮蔽。术前按没穿孔准备，术中要做好穿孔的预案。”
手术安排在上午十点。
腹腔镜探查+梅克尔憩室切除术。
术者王建国，一助周海涛，二助林言。
换手术衣的时候林言在更衣间碰到了骨科的一个住院医。
对方看了看手术排班表，说了一句：“你们今天的手术标题写错了吧？昨天还说是阑尾炎。”
“改诊断了。”
“什么诊断？”
“梅克尔憩室炎。”
对方想了两秒。“那是什么东西？”
“回肠上的先天性憩室。”
“听着就稀奇，你们普外科天天碰到这种怪病吗？”
“不是普外科的怪病。是人体自带的。它一直在那，只是大部分时候不出事。”
十点，手术间，第三间。
今天的气氛跟上次做胆囊切除的时候不太一样。
上次是标准的择期手术，节奏从容。
今天有一个不确定因素，憩室有没有穿孔。
CT上没有，但CT的分辨率有天花板。
王建国进入腹腔的第一个动作不是去找憩室，是全腹探查。
镜头从右上腹扫到左上腹，从左下腹扫到盆腔。
肝脏表面光滑，大网膜颜色正常，小肠蠕动可见，盆腔少量淡黄色液体，炎性渗出，量不多。
“渗出液吸引，送培养。”
巡回护士记录了。
然后镜头对准了右下腹。
回盲部。
盲肠和阑尾都在视野里。
阑尾正常。
大约六厘米长，没有充血水肿，系膜血管走行清晰。
如果按阑尾炎直接开进来，看到的就是这个景象，一根好好的阑尾安静地待在它该待的位置上。
“阑尾没问题，继续往近端找。”
王建国用无损伤抓钳从回盲瓣处开始，沿回肠逆行翻查。
镜下的小肠是一条粉红色的管子，表面有光泽，像绸缎。
每翻过一段就要检查两侧，肠管的对系膜缘是憩室最常长的位置。
翻了大约六十厘米。
“看到了。”
画面上出现了一个袋状突起。
从回肠的对系膜缘长出来，根部约两厘米宽，顶端膨大成一个球形的囊袋。
囊袋的颜色不对。
正常肠管是粉红色的。
这个囊袋的表面发暗，呈深红色，浆膜面有纤维素样渗出物覆盖，白色的絮状物粘在上面，像是伤口上长了一层薄膜。
“炎症很明显，浆膜层已经受累了。”王建国在镜下用抓钳轻轻提起了憩室的顶端。
提起来的那一瞬间，从憩室底部和肠管交界的位置，有一小股浑浊的液体流了出来。
颜色是灰绿色的。
不是肠内容物的正常颜色。
“穿孔了。”
周海涛在对面的位置抽了一下气。
“基底部有一个约三毫米的穿孔。局限性的，周围大网膜包裹了一部分，所以CT没看到游离气体。”王建国一边描述一边用吸引器清理了溢出的液体，“盆腔那个渗出液不是单纯的炎性渗出，是消化液漏出来的。”
他停了一秒。
“林言。”
“在。”
“如果这个患者昨天按阑尾炎直接上台，打开腹腔看到阑尾正常，你觉得术者会怎么做？”
这是手术台上的教学。
王建国的教学方式是提问，不是讲课。
“延长切口探查回肠。或者如果是腹腔镜入路，沿回肠逆行翻查寻找病因。”
“能找到吗？”
“如果术者有经验，知道梅克尔憩室的好发位置，应该能找到。但如果术者只是心里想着'阑尾是好的，那就排除一下吧'，探查的仔细程度会打折扣。
另外，如果不是腹腔镜入路而是传统的右下腹斜切口，McBurney切口的位置偏低偏外，距离憩室的位置有一段距离，翻查回肠需要延长切口到至少八到十厘米。”
“说人话。”
“多挨一刀，多受一遍罪，恢复时间翻一倍。如果倒霉遇上穿孔没及时发现，腹腔感染、脓毒症的风险都上来了。”
王建国没有再评价。
他开始切除憩室。
方法是楔形切除，在憩室根部的两侧各钳夹一段正常肠壁，用直线型切割闭合器横过憩室基底部一次性击发。
咔嚓。
憩室连同周围少量正常肠壁被切下来。
断端由两排金属钉整齐封闭。
“检查闭合线。”
不渗血。
不漏气。
“标本送病理。注意看有没有异位胃黏膜，梅克尔憩室合并异位胃黏膜的概率大约百分之二十到三十。如果有，解释了它为什么会穿孔。胃黏膜分泌胃酸，酸腐蚀憩室壁，日积月累就穿了。”
标本装进标本袋取出。
冲洗腹腔。
大量温生理盐水冲洗右下腹和盆腔。
“放引流管。右下腹一根。”
关孔。
林言缝。
四个trocar孔，三分钟完成。
手术结束。
总耗时五十五分钟。
王建国脱了手术衣出去之前，在门口停了一下。
“你救了我一台手术。”
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